糖尿病肾病

由于糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化并伴尿蛋白含量超过正常，称为糖尿病肾病。

糖尿病 肾病是由什么原因引起的？

　　尿病肾病的基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞基质增加肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加其发病机理包括：

　　①高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化：糖尿病病人由于严格限制碳水化合物的摄入而以高蛋白纤维食物供给为主顾此失彼致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚进而加剧了DN的病理损害

　　②高血压的影响：糖尿病病人由于脂质代谢紊乱动脉粥样硬化等诸多原因合并高血压者为数不少这些病人中几乎都可见到尿微量蛋白表明肾损害普遍

　　③高血糖：长期与过度的血糖增高可致毛细血管通透性增加血浆蛋白外渗引起毛细血管基底膜损害肾小球硬化和肾组织萎缩

　　尿病肾损害分成5期

　　Ⅰ期：肾小球高滤过期以肾小球滤过率(GFR)增高和肾体积增大为特征新诊断的胰岛素依赖型糖尿病病人就已有这种改变与此同时肾血流量和肾小球毛细血管灌注及内压均增高这种糠尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致是可逆的经过胰岛素治疗可以恢复但不一定能完全恢复正常这一期没有病理组织学的损害

　　Ⅱ期：正常白蛋白尿期这期尿白蛋白排出率(UAE)正常(＜20μg/min或＜30mg/24h)运动后UAE增高组休息后可恢复这一期肾小球已出现结构改变肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚和系膜基质增加GFR多高于正常并与血糖水平一致GFR＞150mL/min患者的糖化血红蛋白常＞9.5%GFR＞150mL/min和UAE＞30μg/min的病人以后更易发展为临床糖尿病肾病糖尿病肾损害ⅠⅡ期病人的血压多正常ⅠⅡ期病人GFR增高UAE正常故此二期不能称为糖尿病肾病

　　Ⅲ期：早期糖尿病肾病期主要表现为UAE持续高于20～200μg/min(相当于30～300mg/24h)初期UAE20～70μg/min时GFR开始下降到接近正常(130mL/min)高滤过可能是病人持续微量白蛋白尿的原因之一当然还有长期代谢控制不良的因素这一期病人血压轻度升高降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出病人的GBM增厚和系膜基质增加更明显已有肾小球结带型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变并已开始出现肾小球荒废据一组长期随诊的结果此期的发病率为16%多发生在病程＞5年的糖尿病人并随病程而上升

　　Ⅳ期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期这一期的特点是大量白蛋白尿UAE＞200μg/min或持续尿蛋白每日＞0.5g为非选择性蛋白尿血压增高病人的GBM明显增厚系膜基质增宽荒废的肾小球增加(平均占36%)残余肾小球代偿性肥大弥漫型损害病人的尿蛋白与肾小球病理损害程度一致严重者每日尿蛋白量＞2.0g往往同时伴有轻度镜下血尿和少量管型而结节型病人尿蛋白量与其病理损害程度之间没有关系临床糖尿病肾病期尿蛋白的特点不像其他肾脏疾病的尿蛋白不因GFR下降而减少随着大量尿蛋白丢失可出现低蛋白血症和水肿但典型的糖尿病肾病“三联征”——大量尿蛋白(＞3.0g/24h)水肿和高血压只见于约30%的糖尿病肾病病人糖尿病肾病性水肿多比较严重对利尿药反应差其原因除血浆蛋白低外至少部分是由于糖尿病肾病的钠潴留比其他原因的肾病综合征严重这是因为胰岛素改变了组织中Na+K+的运转无论是Ⅰ型病人注射的胰岛素或Ⅱ期病人本身的高胰岛素血症长期高胰岛素水平即能改变Na+代谢使糖尿病病人潴Na+尤其是在高Na+饮食情况下这一期病人GFR下降平均每月约下降1mL/min但大多数病人血肌酐水平尚不高

　　Ⅴ期：肾功能衰竭期糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病由于肾小球基底膜广泛增厚肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废肾脏滤过功能进行性下降导致肾功能衰竭最后病人的GFR多＜10mL/min血肌酐和尿素氮增高伴严重的高血压低蛋白血症和水肿病人普遍有氮质血症引起的胃肠反应如食欲减退恶心呕吐并可继发贫血和严重的高血钾代谢性酸中毒和低钙搐搦还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变这些严重的合并症常是糖尿病肾病尿毒症病人致死的原因

糖尿病 肾病有哪些表现及如何诊断？

　　一病史及症状

　　有糖尿病病史肾脏损害的临床表现与肾小球硬化的程度呈正相关出现微量蛋白尿时糖尿病病史多已5～6年临床诊断为早期糖尿病肾病无任何临床表现；约80%的患者在10年内发展为临床糖尿病肾病即尿蛋白定量大于0.5g/24h通常无明显血尿临床表现为水肿高血压；一旦出现持续性蛋白尿伴有食欲减退恶心和呕吐贫血提示已出现慢性肾功能不全